La pandémie du coronavirus vue de Suède : entretien avec Christopher, immunologiste français au Karolinska Institutet (2nde partie)

La Suède en Kit s’est entretenue virtuellement avec un jeune immunologiste français, travaillant au Karolinska Institutet. Dans cette seconde partie, Christopher nous explique, toujours le plus simplement possible, quelle est la situation actuelle en Suède, quand devrait se terminer la seconde vague, pourquoi il faut changer ses habitudes sur le long terme sans compter sur la vaccination, à quoi sert la nouvelle loi sur la vente d’alcool, mais aussi comment nous devrions fêter Noël…

L’entretien a été réalisé le 28 novembre et se base donc sur les données officielles du vendredi 27 novembre. Pour lire ou relire la première partie de cet entretien : La pandémie du coronavirus vue de Suède : entretien avec Christopher, immunologiste français au Karolinska Institutet.
Les propos relatés ici n’engagent que la personne interviewée. Nous vous encourageons à vous référer au site de l’OMS pour connaître les dernières recommandations et informations importantes liées à la Covid.

La situation actuelle en Suède, la seconde vague

Le pic de la deuxième vague semble passé dans les autres pays européens, qu’en est-il en Suède ?

Tout dépend de la définition que l’on donne au mot « vague ». Si l’on s’intéresse à la définition historique (liée à la pandémie de grippe espagnole) alors il s’agit d’un phénomène saisonnier avec des périodes estivales calmes et des périodes hivernales compliquées. Cela est lié au comportement des gens qui n’est pas le même en hiver qu’en été. Si l’on se réfère aux pandémies passées, il n’y a aucune raison de penser que la deuxième vague est finie. Dans des pays non confinés comme la Suède, cela devrait se traduire par un plateau qui s’allonge sur la durée de l’hiver : quelque chose finalement d’assez similaire au printemps dernier, à moins que la vaccination ne vienne apporter un frein. À l’inverse, en ce qui concerne les pays qui confinent, on sera probablement sur un modèle de vaguelettes avec un pic avant des restrictions, puis une diminution pendant, jusqu’à une nouvelle augmentation, puis de nouvelles restrictions, etc. Est-ce que pour autant on peut appeler cela des 3ème et 4ème vagues ? Ce n’est pas la définition historique du terme. En revanche, ce virus est amené à rester. En fonction de l’efficacité de la vaccination, il est possible de se retrouver dans une situation similaire à celle de cette année, avec dans ce cas une troisième vague l’automne prochain. C’est le scénario privilégié actuellement en Suède.

Donc le coronavirus est un virus saisonnier, et il faut s’attendre à une nouvelle vague à chaque hiver ?

Contrairement à ce qu’affirmait l’OMS, le scénario de la saisonnalité de ce virus a toujours été privilégié en Suède, expliquant ainsi les mesures prises depuis le début. La caractéristique de ces virus est, contrairement à la pensée générale, une transmission importante en été du fait que l’on rencontre un nombre plus important de personnes qu’en hiver. Mais cette période d’été est caractérisée par une absence de symptômes ou par de faibles symptômes du fait que ces infections sont dues à une inoculation à l’extérieur de quantité plus faible de virus. A l’inverse, on rencontre moins de monde en hiver mais cela se produit plus souvent à l’intérieur, à son domicile par exemple. Cela induit un frein sur la courbe des infections mais se traduit par des symptômes plus forts du fait que l’inoculation ait été d’une quantité plus importante. Quand tu invites une personne malade chez toi, c’est ton domicile qui est contaminé et d’une certaine façon, tu t’auto-infectes en permanence, en touchant des objets contaminés régulièrement comme les poignées de portes, les robinets… Cela explique le phénomène que l’on a observé en France cet été, avec de plus en plus de cas mais de moins en moins d’hospitalisations. Ce phénomène est connu, ça ne date pas de la Covid, il suffit de regarder la grippe espagnole. Il parait donc assez aberrant que la presse française ait pu sérieusement communiquer sur une pseudo mutation qui aurait pu entrainer ce phénomène. De même, tout depuis le début laissait à penser à un phénomène saisonnier par vagues. Les déclarations de certains représentants selon lesquelles ils ont été surpris par cette deuxième vague sont donc des affirmations non fondées scientifiquement.

Pourquoi la Suède a-t-elle été touchée quelques semaines plus tard que les autres pays, aussi bien lors de la première que lors de la deuxième vague ?

Pour la première vague cela s’explique par le fait que le principal contaminant pour l’Europe ait été les stations de ski. L’épidémie a démarré en Italie, en France et en Autriche, et le virus a été importé par la suite en Suède, avec un mois de retard.
Pour la seconde vague, c’est un petit peu la « monnaie d’échange » de la stratégie suédoise qui se traduit par deux aspects : un respect des restrictions pendant l’été qui a conduit à un niveau de circulation à un niveau plus bas pendant l’été et le début de l’automne, associé probablement à une base d’immunité plus importante. Ce qui est important au-delà du sens de l’évolution de l’épidémie c’est de savoir à quel niveau de contamination de la population on se situe.

Anders Tegnell, l’épidémiologiste d’État, avait mis en garde les autres pays cet été contre la seconde vague, et avait déclaré que la Suède serait mieux préparée qu’eux : s’est-il trompé ?

Aujourd’hui la stratégie suédoise a permis de retarder le nombre de cas (par le respect des règles et un certain niveau d’immunité), on a gagné 1 mois et si on a vraiment atteint le plateau, il semblerait que le pic se situe à environ deux fois moins de morts que lors de la première vague. Les soins intensifs ne ressemblent pas actuellement à ce qu’il s’est passé au printemps : sur les 683 places pour l’ensemble du pays, il y a environ 220 lits occupés (245 au 4 décembre). Lors de la première vague, on était à plus de 80% de taux d’occupation des lits.

Quelle est la situation actuelle en Suède ?

On a observé en Suède un effet tampon au début de l’automne lié au respect des règles et associé à une immunité plus élevée dans ses grandes villes qui permettait, avec un niveau de circulation faible du virus de briser les lignes de transmission. La Suède a été le seul pays en Europe à voir son nombre de cas diminuer pendant 4 mois consécutifs, de juillet à octobre. Cela a commencé à augmenter de nouveau, tardivement et doucement, jusqu’à arriver à une très nette augmentation fin octobre-début novembre. On observe alors une « cassure » de cet effet tampon qui est liée au changement de comportement des gens à cause du retour des températures fraiches.

Le pic de la seconde vague est prévu mi-décembre en Suède…

Je pense qu’on a atteint un plateau de cas depuis la semaine dernière, ce qui signifie qu’on aura un pic d’hospitalisation dans 1-2 semaines, aux alentours donc du 15 décembre. Les pays ont confiné pour faire en sorte de ne pas avoir de pic et d’aplatir la vague. Sauf qu’en regardant les chiffres (par exemple sur Euromomo) les pays qui ont un pic très net et qui ont dépassé leur capacité de soin à un moment donné, sont les pays qui ont confiné. Il s’est passé un effet paradoxal : ils ont eu un pic beaucoup plus élevé qu’attendu mais par contre, cela leur a permis de briser toutes les chaînes de transmission et ils ont du coup une diminution derrière qui est très nette. Alors que la Suède va avoir une vague probablement moins haute que si le pays avait confiné, mais une vague qui va mettre beaucoup plus de temps à descendre. La seconde vague devrait descendre jusqu’en juin selon FHM. On voit une stabilisation en soins intensifs, et on espère arriver à un plateau avec 2 fois moins de morts que la première vague. Mais cela est valable pour la situation actuelle, et ça ne tient pas compte des deux inconnues que sont les fêtes de Noël et l’effet de la vaccination.…

Le confinement suédois et la vaccination

Quelles sont les alternatives possibles pour faire face à la pandémie, dans l’attente d’un vaccin ?

Soit se limiter socialement comme on le fait en Suède actuellement, soit avec des restrictions encadrées par la loi comme en France mais au final cela n’est pas si différent de ce qu’il se passe ici : c’est juste qu’il faut des amendes pour faire respecter la loi. Troisième possibilité, faire un « vrai confinement » sur le modèle chinois.
Le vrai problème du virus ce n’est pas son taux de mortalité, qui est assez faible. Le problème c’est que certains patients passent des mois à l’hôpital. De plus, le fait que beaucoup tombent malades entraîne une saturation des systèmes d’urgence, des ambulanciers, du 1177 (le service de conseil médical suédois), et il y a donc des personnes qui ne se font plus dépister pour des maladies et ne peuvent plus se faire soigner correctement, comme des victimes d’accident de la route par exemple qui n’ont pas pu être sauvées…
Je ne suis pas convaincu que la vaccination va changer l’avenir proche de la pandémie. Cette vaccination sera facultative dans la plupart des pays d’Europe or, pour avoir une efficacité il faudrait vacciner une part importante de la population. Combien exactement ? On ne sait pas, peut-être 70-80-90 % de la population. Or, aujourd’hui, utiliser un tel traitement sur autant de personnes, c’est s’exposer en fait à avoir beaucoup plus de problèmes que ce que le virus provoque à lui tout seul, d’autant plus si on parle des deux vaccins américains, car il s’agit d’un nouveau type de vaccination jamais testé auparavant.
Il faudra donc probablement continuer dans les prochains mois à se limiter socialement.

Quand tu dis « se limiter socialement », ce sont les recommandations actuelles qui sont très strictes, et s’apparentent à un confinement ?

Le télétravail est un point essentiel, éviter les transports en commun aussi, et il y a des choses qu’on peut tous faire différemment. En ce moment, nous atteignons en Suède un seuil critique et il est donc indispensable d’éviter les contacts avec toute personne qui n’est pas dans notre foyer, ou que l’on ne rencontre pas régulièrement. Si une diminution des cas a lieu à l’entrée de l’été, il faudra socialiser autrement : par exemple recevoir des amis chez soi plutôt que d’aller boire des verres dans des bars bondés, où on ne connaît personne. Il ne s’agit pas de s’enfermer, mais juste de changer vraiment notre comportement.

Peux-tu nous expliquer simplement en quoi consiste ce nouveau type de vaccin ARN ?

Le rêve de tout vaccinologue est de faire un vaccin qui soit réellement « vivant », capable de se répliquer de lui-même et d’entrainer une pseudo-infection permettant une immunisation complète activant tous les compartiments cellulaires de l’immunité. C’est l’objectif des vaccins contenant de l’information génétique (ADN/ARN). Mais jusqu’à très récemment, les vaccins commercialisés étaient assez inertes, générant une réponse immunitaire assez faible que l’on tente d’amplifier à coup d’adjuvants et de rappels.
Ce type de vaccin avec de l’information génétique aura une efficacité probablement élevée mais n’a jamais été testé. Les risques sont multiples et on en dénote principalement deux : l’un lié à la nature du virus, l’autre à la nature même du vaccin.
Il faut savoir que les virus du genre coronavirus sont présents partout et sont responsables tous les ans d’une proportion importante des cas de rhume commun. L’une des caractéristiques de l’immunité générée par un virus proche d’un autre est ce que l’on appelle une « amplification de l’infection médiée par les anticorps » (ADE en anglais). Le risque est que l’immunité contre le Covid obtenue grâce à ce vaccin ait un effet inverse et nuisible face à une réinfection par d’autres coronavirus, comme ce fut le cas pour le vaccin contre la dengue. À ce jour, aucune donnée n’est disponible concernant le risque d’ADE en présence d’autres coronavirus.
L’autre risque est l’intégration de l’information génétique dans nos cellules. En effet, si la séquence d’ARN du vaccin ne contient pas les parties codantes pour le mécanisme de réplication et d’intégration du virus dans notre ADN, on peut craindre que la présence de rétrovirus ou de rétrotransposons entraîne un risque d’intégration dans le génome par reconnaissance de séquence proche (les rétrotransposons sont la partie mobile de notre ADN capable d’être transcrite en ARN puis rétrotranscrite en ADN pour s’intégrer dans une autre région de notre ADN). Mais l’existence d’un tel mécanisme pour ce vaccin n’a pas encore été montrée. Dans un tel cas, la conséquence principale pourrait être la prolifération non contrôlée de certaines cellules et donc l’apparition à très long terme de tumeurs pouvant évoluer en cancers. Il ne s’agit pas de faire peur mais de prendre en compte toutes les possibilités et de ne pas griller les étapes avant la validation de ce vaccin.

Il faut ajouter à cela les problèmes et les risques du transport : si l’ADN est l’une des molécules les plus stables (l’ADN peut rester plusieurs heures à température ambiante sans que être trop dégradé), l’ARN en revanche est l’une des molécules les plus sensibles et ce vaccin doit donc être stocké en permanence à -80 °C et transporté autour de 0 degré. Le transport dans de mauvaises conditions entraine sa dégradation formant ainsi des ARN de petite taille qui pourraient être capable d’inhiber l’expression de certains de nos gènes grâce aux mécanismes de « silencing » liés au micro ARN (miRNA) ou au siRNA (Silencing RNA).

L’avantage de ce type de vaccin est la rapidité avec laquelle il peut être fabriqué puisqu’il ne nécessite principalement que de connaître la séquence du virus. Mais pour beaucoup de scientifiques, 6 mois d’essais cliniques pour tester un nouveau genre de vaccin paraît court. Ce nouveau type de vaccin n’aurait probablement jamais été commercialisé après seulement 6 mois d’essais si on n’était pas en période de pandémie…
Cette pandémie va être l’occasion de tester quelque chose de révolutionnaire. De ce fait, il ne devrait pas être imposé. Mais si cela marche… alors ce serait une piste prometteuse dans la vaccination contre certains autres virus comme le HIV par exemple.

Pourquoi l’Etat suédois a-t-il acheté des doses et projette de vacciner à partir de janvier ?

Je pense qu’il est important d’expliquer clairement aux gens quels sont les avantages et quels sont les risques : tu as beaucoup plus intérêt à te faire vacciner quand tu es une personne âgée ou une personne à risque que lorsque tu as 18 ans et que tu es en pleine forme.
Sur certains groupes de la population, cela peut être quelque chose d’intéressant et c’est donc important d’avoir des doses de vaccin à proposer : par exemple si tu as 80 ans et que cela te rassurerait d’être immunisé contre ce virus pour pouvoir voir régulièrement ta famille. À condition que l’on prouve l’efficacité sur ce type de personne, ce qui semble être discuté (les données des essais cliniques n’étant pas encore publiées à la date de l’interview). De même, si tu travailles sur le front à l’hôpital, cela peut être intéressant, mais cela ne doit pas occulter les risques et la méconnaissance totale de ce type de vaccin.

Dans les annonces qui ont été faites, la vaccination devrait concerner les personnes âgées et le personnel hospitalier…

Il faut insister sur le fait que ce soit du volontariat et il y a des personnes, y compris dans le milieu hospitalier, qui ressentiront le besoin de se faire vacciner : c’est toujours mieux d’avoir un masque face à un patient que de ne rien avoir, mais le masque n’a pas empêché un certain nombre de contaminations et de décès parmi le personnel hospitalier.
L’idée en Suède est que ce soit une vaccination volontaire, et ça a toujours été la politique de vaccination en Suède.

Mais si cette vaccination ne concerne qu’une toute petite partie de la population, ça ne sera pas suffisant pour empêcher le virus de circuler ?

Cela ne sera pas suffisant dans un premier temps, mais cette partie de la population est celle qui rentre dans les hôpitaux et les sature donc cela peut contribuer à soulager.
En tout cas, ce ne sera pas ce que les médias nous racontent depuis janvier, avant même qu’il y ait un seul cas en Europe : le début de la vaccination ne va pas signifier la fin de l’épidémie et la possibilité de vivre comme avant. Le virus est là pour rester plusieurs années.
Il faut compter sur une seconde vague jusqu’en juin avec une décrue au début de l’été. En fonction du nombre de personnes qui se seront vaccinées en Suède et dans le reste du monde, la troisième vague qui arrivera probablement en octobre 2021 sera plus ou moins forte et ainsi de suite en fonction du ratio distance et immunité dans la population. Il y a quand même un signe positif observé en Suède : un taux aux alentours de 28 % de personnes possédant des anticorps qui ont été testées (en ayant développé des symptômes plus tôt dans l’année) a probablement contribué à aider au ralentissement du développement du virus au début de l’automne.

Les limites des recommandations

N’est-il pas naïf de penser que les Suédois sont suffisamment responsables pour ne suivre que des recommandations ?

La meilleure réponse à donner est qu’un certain nombre de personnes a suivi ces recommandations sur la première vague et que cela a suffi pour que l’hôpital n’ait pas été débordé en Suède, au point de devoir trier les patients et refuser des patients.

Mais l’exemple du Black Friday, avec de la foule dans les rues de Stockholm et dans les centres commerciaux, montre bien que sans interdiction formelle, les consignes ne sont pas totalement respectées…

On a tous besoin de sortir à un moment donné, mais il faut le faire différemment. Ce qui devient problématique, c’est plutôt d’aller faire les magasins les 4 week-ends avant Noël. Mais à partir du moment où la plupart des gens ne vont plus sur leurs lieux de travail, même si certains continuent à aller au restaurant, cela diminue suffisamment les contaminations pour avoir une courbe absorbable par les soins hospitaliers, et c’est ce qui compte.
La loi suédoise empêche la fermeture des magasins, mais des recommandations ont été données à la fois aux magasins pour limiter le nombre de personnes à l’intérieur, et aux clients à qui on a conseillé de se faire livrer. Cela s’est traduit par des problèmes de stockage des colis cette semaine, témoignant du suivi des recommandations.

Quels sont les lieux et situations les plus à risque ?

Une étude américaine récente montre que les principaux lieux de contamination sont les bars et les restaurants. Mais cette étude me paraît biaisée dans le sens où elle est réalisée à partir d’une application de traçage des contacts mobiles. Le problème principal de ces applis de traçage est qu’elles ne tiennent compte que d’un seul paramètre : celui de la transmission entre deux personnes et non par les objets. Il semble assez suspicieux que l’endroit où tu vas faire tes courses toutes les semaines, c’est-à-dire le supermarché ne soit pas en haut de ce classement. Parce que tout est emballé, parce que c’est l’endroit où tu rencontres du monde, parce que tu touches à tout… et que tout le monde fait ça. Mon conseil est d’essayer de ne rien oublier lorsque l’on fait ses courses alimentaires pour éviter de devoir y revenir, et d’acheter en grande quantité, quitte à congeler, pour éviter d’y retourner trop souvent.

Pourtant, en Suède il était difficile de trouver du gel à l’entrée de certains magasins ou restaurants il y a encore 3 semaines. Peu de Suédois semblent même avoir du gel sur eux quand ils sortent. Cette recommandation de se laver les mains qui date de mars est-elle finalement suivie ?

La Suède a été l’un des premiers pays à décider de demander de mettre à disposition de l’alcool sans glycérine dès mars : dans les boutiques, dans les magasins et les salles de sport.

Est-ce qu’il y a encore des choses aujourd’hui que vous scientifiques aimeriez faire, si la loi le permettait ?

À ma connaissance, il a été demandé à SL (la société de transports en commun de Stockholm) d’étudier la possibilité de ne faire circuler que des trains longs, quelle que soit l’heure. La réponse a malheureusement été négative.

Et si la loi permettait aujourd’hui de fermer les salles de sport ?

Il faut regarder chaque sport individuellement : il faudrait fermer les salles de gym et de musculation parce que ce sont des salles petites, où chacun touche ce que les autres ont touché.
Mais la question se pose pour un gymnase où 10 personnes s’entraînent, ou bien une patinoire de hockey sur glace (aucun contact prolongé). À ce jour, aucune recommandation demandant la fermeture de ces lieux n’a été donnée.

Est-ce que ces études désignant les bars et restaurants comme les endroits à risque sont à l’origine de la loi de novembre interdisant la vente d’alcool dans ces établissements après 22h ?

Non. On pense que le gouvernement a voulu lancer un signal aux étrangers venant en Suède pour fuir leurs propres restrictions et faire la fête. Mais aussi envers les Suédois qui suivaient alors moins les recommandations.

Un Noël pas comme les autres

Comment faut-il envisager les vacances et la célébration de Noël cette année ?

Il faut comprendre que ça n’est pas le moment de voyager. Noël risque d’être meurtrier, en Suède et dans les autres pays, à partir du moment où tu achètes tes cadeaux, tes préparatifs pour le réveillon et que tu fêtes avec Papi, Mamie, Tonton…
Voyager pour Noël, c’est peut-être condamner un proche, encore plus si tu le fais vers une sphère sociale que tu n’as pas rencontrée depuis longtemps. Les retours en France semblent donc à proscrire.

Et en prenant des précautions à l’avance, faire un test PCR par exemple ?

Il faut arrêter de croire que c’est seulement parce qu’on est malade qu’on transmet le virus. Quand tu prends les transports, et qu’une personne a éternué, a répandu ses microbes en respirant tout simplement, tu vas déplacer ces virus avec tes mains, sur les barres du métro, puis sur les boutons de l’ascenseur, il y a du virus aussi sur les vêtements, tu le ramènes avec tes effets personnels chez toi.
Donc ça n’est pas parce que tu as un test PCR négatif que tu ne vas pas contaminer les gens.
Ce sont Papi et Mamie, qui eux pourtant restent à la maison, qui vont tomber malades.
De plus ton test est effectué à un instant T. Si tu vas ensuite faire les achats et les courses de Noël sur place, cela induit un risque de contamination pour tes proches.

Que faut-il attendre des recommandations de voyage qui seront annoncées mi-décembre en Suède ?

Selon la situation, il y aura sûrement la possibilité de voyager à l’intérieur du pays mais en expliquant les risques. Il ne s’agira pas de fêtes de fin d’année normales : il faut penser à passer les 2 réveillons de Noël et du jour de l’An avec les mêmes personnes par exemple, sans être plus de 8 autour de la table, commander ses cadeaux et acheter sa nourriture à des périodes de faible affluence.

Liens utiles

• Les données officielles du nombre de personnes contaminées et décédées Daglig statistik vardagar
• Le scénario de FHM publié le 26 novembre Smittspridningen kan nå kulmen i mitten av december
• Les recommandations locales, région par région Lokala allmänna råd för covid-19
• Pour suivre l’évolution du z-score pays par pays euromomo.eu
• Pour comprendre le z-score Niveaux d’excès de mortalité standardisé durant l’épidémie de COVID-19

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